Refus d'indemnisation par votre assureur : 5 motifs contestables

Votre assureur vient de vous notifier un refus de prise en charge ? Avant d'accepter cette décision comme définitive, sachez que de nombreux refus d'indemnisation reposent sur des motifs juridiquement contestables. Voici les cinq motifs les plus fréquemment invoqués par les compagnies d'assurance et les arguments qui permettent de les remettre en cause.

1. La clause d'exclusion mal rédigée

C'est de loin le motif de refus le plus fréquent. L'assureur invoque une clause de votre contrat pour vous opposer une exclusion de garantie.

Or, l'article L. 113-1 du Code des assurances pose une exigence rigoureuse : les exclusions de garantie doivent être formelles et limitées. La jurisprudence interprète strictement cette double condition.

Une clause d'exclusion est nulle lorsqu'elle :

•         emploie des termes vagues ou imprécis qui nécessitent interprétation ;

•         vide la garantie de sa substance en excluant l'essentiel des hypothèses censées être couvertes ;

•         renvoie à des notions techniques non définies dans le contrat ;

•         n'apparaît pas de manière apparente et lisible dans la police.

Ce qu'il faut faire : exiger la communication de la clause exacte invoquée par l'assureur, vérifier sa rédaction au mot près et confronter sa formulation aux critères de précision et de limitation.

2. La déchéance pour déclaration tardive

L'assureur soutient que vous avez déclaré le sinistre hors délai et vous oppose une déchéance de garantie.

L'article L. 113-2 4° du Code des assurances impose à l'assuré de déclarer son sinistre dans un délai contractuellement fixé, qui ne peut être inférieur à cinq jours ouvrés (deux jours en cas de vol, vingt-quatre heures pour la mortalité du bétail).

Cependant, ce même article encadre strictement la déchéance pour déclaration tardive :

•         elle doit être expressément prévue par une clause du contrat ;

•         l'assureur doit établir un préjudice causé par le retard ;

•         elle ne peut être opposée si le retard résulte d'un cas fortuit ou de force majeure.

Ce qu'il faut faire : exiger de l'assureur la démonstration du préjudice qu'il aurait subi du fait du retard. À défaut, la déchéance est inopposable.

3. La fausse déclaration intentionnelle

L'assureur invoque l'article L. 113-8 du Code des assurances pour soutenir que vous avez sciemment dissimulé ou inexactement déclaré un élément lors de la souscription, et qu'il en demande la nullité du contrat.

Cette nullité, particulièrement sévère puisqu'elle prive l'assuré de toute garantie, suppose néanmoins la réunion de conditions strictes :

•         une réticence ou fausse déclaration de l'assuré ;

•         un caractère intentionnel — la simple erreur, l'oubli ou l'inexactitude non délibérée ne suffit pas ;

•         un changement de l'objet du risque ou une diminution de son appréciation par l'assureur.

La charge de la preuve pèse intégralement sur l'assureur. Il doit notamment démontrer le caractère intentionnel de la déclaration — ce qui s'avère souvent délicat, en particulier lorsque le questionnaire de souscription est imprécis ou ambigu.

Ce qu'il faut faire : obtenir le questionnaire de souscription d'origine, vérifier la précision des questions posées et opposer toute imprécision à l'assureur.

4. L'absence de cause technique du sinistre

L'assureur conteste la cause technique du sinistre invoquée et refuse, sur cette base, de mobiliser sa garantie. Ce cas se rencontre fréquemment en assurance dommages-ouvrage, multirisques habitation ou perte d'exploitation.

L'argumentation de l'assureur repose souvent sur le rapport d'un expert qu'il a mandaté. Cette expertise n'a aucun caractère contraignant pour l'assuré, qui peut :

•         solliciter une contre-expertise amiable ;

•         demander en référé la désignation d'un expert judiciaire indépendant ;

•         contester techniquement les conclusions du rapport adverse.

Ce qu'il faut faire : ne jamais accepter passivement les conclusions de l'expert mandaté par l'assureur. L'expertise judiciaire reste la voie la plus efficace pour obtenir une appréciation objective de la cause du sinistre ainsi que l'étendue de son indemnisation.

5. Le défaut de garantie de la cause du sinistre

L'assureur soutient que la cause du sinistre n'entre pas dans le champ des garanties souscrites. Ce motif suppose une analyse fine des conditions générales et particulières.

Trois leviers permettent fréquemment de contester ce refus :

•         la règle d'interprétation en faveur de l'assuré : en cas de doute sur la portée d'une garantie, l'interprétation doit profiter à l'assuré qui est la partie faible d'un contrat d'adhésion. Cela est encore plus vrai lorsque celui-ci est un consommateur ;

•         la doctrine de l'apparence : les documents pré-contractuels remis par l'assureur (notice, brochure commerciale) peuvent engager sa responsabilité s'ils laissaient légitimement croire à une couverture ;

•         l'obligation d'information et de conseil : si l'assureur ou son intermédiaire a manqué à son devoir d'information sur les limites de la garantie, sa responsabilité peut être engagée.

Ce qu'il faut faire : conserver tous les documents pré-contractuels (devis, brochures, échanges électroniques) et examiner avec précision la chaîne contractuelle.

Comment réagir face à un refus de garantie

Un refus d'indemnisation appelle une réaction rapide et structurée. Trois principes méritent d'être rappelés.

Préserver les preuves. Conservez l'intégralité des échanges écrits avec votre assureur, le contrat d'assurance, les conditions générales et particulières, les documents pré-contractuels et tout élément relatif au sinistre.

Ne pas signer de quittance définitive. Tant qu'un accord juste n'est pas trouvé, refusez toute quittance, reçu pour solde ou décharge définitive qui pourrait éteindre vos droits.

Surveiller la prescription biennale. Vous disposez d'un délai de deux ans pour agir contre votre assureur (article L. 114-1 du Code des assurances). Ce délai est nettement plus court que la prescription civile habituelle. Toutefois, une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception interrompt ce délai, lequel recommence à courir pour un délai de 2 ans.

L'accompagnement par un avocat

L'analyse d'une police d'assurance et la contestation d'un refus de garantie supposent une lecture technique du contrat, une connaissance précise de la jurisprudence applicable et une stratégie procédurale adaptée.

Maître Thomas CONTRERES, avocat au Barreau de Nice, intervient régulièrement dans les contentieux d'assurance pour défendre les intérêts des assurés face à leur compagnie. Le cabinet propose des consultations en présentiel, par visioconférence ou par téléphone.

Vous êtes confronté à un refus d'indemnisation ? Contactez le cabinet au 04 93 80 59 30 ou écrivez lui directement : thomas.contreres@abcg-avocats.fr.